Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola

ZGŁOSZENIE

O przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy

PublicznejSzkole Podstawowej

im. Jana Pawła II w Mistowie

na rok szkolny 2017/18

ODDZIAŁ 3-4 LATKÓW *                   ODDZIAŁ 5-6 LATKÓW *

 

1. Imię/imiona i nazwisko dziecka

 

2. Data i miejsce urodzenia dziecka

 

3. PESEL dziecka

 

4. Imię i nazwisko rodziców/ prawnych opiekunów dziecka

 

 

5. Adres zamieszkania rodziców i dziecka

 

6. Adres zameldowania dziecka (wpisać, jeżeli jest inny niż zamieszkania)

 

7. Numery telefonów rodziców/ ewentualnie adres poczty elektronicznej do kontaktu

 

8. zatrudnienie rodziców*

- pracują oboje rodzice

- pracuje jeden rodzic

- oboje rodzice pozostają bez pracy

9. Czy dziecko uczęszczało wcześniej do przedszkola*

- tak

- nie

 

........................                  …............................................

        ( miejscowość i data )                                                     ( czytelny podpis rodzica dziecka )

 

 

 

*- podkreśl właściwą odpowiedź

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celu rekrutacji.

 

....................................................................

( podpis rodzica)